Akit akarata ellen oltani akarnak töltessen ki egy ilyesmi nyilatkozatot:
Nyilatkozat
Alulírott XY
- Magyarország kormányának képviselõje:
- Munkáltató képviselõje:
- Tiszti fõorvos:
- Oltóanyaggyártó:
- Oltó orvos:
- egyéb..................................
Teljes körû személyes büntetõjogi és anyagi felelõsséget vállalok a
Név .............................
Anyja neve.............................
Születési éve .............................
Lakkcím.............................
részére akarata ellenére beadott kísérleti .......................... oltás okozta minden esetleges rövid és hosszútávú egészségkárosodásért. Az esetleges büntetõ ügyben felelõsségemet elismerem, a vizsgálatról és a tárgyalásról lemondok.
Dátum
aláírások